Actuellement en France, la prise en charge des patients porteurs de plaies complexes représente un enjeu majeur en terme de santé publique. Des centres de cicatrisation ont été créés depuis quelques années et leur objectif principal, outre l’expertise apportée, est une optimisation des parcours de soins. La fluidification de ces parcours, doit tenir compte de la pluridisciplinarité propre à ces pathologies complexes, des ressources humaines disponibles et de la création d’un réseau de soins. L’objectif de cette présentation est de vous faire part de mon expérience de création d’une unité de cicatrisation et des différents axes de travail, passés ou à venir, qu’il a fallu étudier pour tendre vers cette optimisation des parcours, tout en gardant le patient au cœur de la prise en charge.

 

Évolution des pratiques dans la plaie, quelle place pour les parcours complexes ?

Un rapport de l’assurance maladie datant de 2014 fait mention d’un coût approchant le milliard d’euros pour la prise en charge des ulcères et escarres en 2011. Les chiffres ont probablement augmenté depuis et ne prennent pas en compte les soins dispensés aux patients atteints d’un mal perforant plantaire ou ayant subi une amputation suite à un diabète.

A ce jour, en France, la porte d’entrée d’un patient reste le médecin généraliste ou spécialiste. Tous les actes réalisés par un infirmier doivent être prescrit par un médecin pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie. Face à la baisse de la démographie médicale et l’explosion des besoins en matière de plaies, il est difficile à ce jour de conserver une fluidité dans les parcours, tant l’accès aux soins est aléatoire. Les médecins généralistes sont débordés, les délais pour avoir accès à un spécialiste peuvent être très longs (plusieurs mois) et les systèmes d’urgence sont engorgés. De plus, le contexte sanitaire vécu depuis plus d’un an ne facilite pas la fluidité de ces prises en charge.

Depuis 2012, les infirmiers sont autorisés à prescrire certains dispositifs médicaux (selon une liste fixée), à condition d’agir pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers. Mais lorsqu’il faut objectiver une étiologie sur un ulcère ? Ou vérifier la glycémie d’un patient porteur d’un mal perforant ? Ou même aider une personne dénutrie et à fort risque d’escarre avec des compléments protéinés, il faut recontacter le médecin pour une visite. Ce qui génère un coût pour la société et engendre parfois des délais supplémentaires.

Combien de patients ont à ce jour une mesure régulière de l’indice de pression systolique ? C’est pourtant un acte préventif non invasif et non coûteux, servant à poser un diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, permettant d’éviter sans doute à beaucoup de patients des soins longs, douloureux et des amputations. Seulement cet acte-là est médical. Idem pour le test au mono filament, pour les personnes atteintes de neuropathie diabétique. Des recommandations existent (HAS) mais l’acte reste médical.

Avec l’avenant n°6, puis l’avenant 9, de nouveaux actes et procédures donnent la possibilité aux infirmiers de pouvoir initier un bilan de la plaie, de réaliser un pansement d’ulcère et d’appliquer une compression veineuse sur une plaie d’ulcère sans aucune notion de surface, de participer à des consultations en télémédecine ou de réaliser un télésoin …

Cependant, ces actes ne peuvent être réalisés qu’avec une prescription médicale, l’accès à l’infirmier n’est pas toujours pas de mise …

Force est de constater que le système semble à bout de souffle et que la fluidité recherchée dans les parcours de soins peine à voir le jour. Des solutions simples pourraient être mises en place afin de favoriser un vrai parcours de prévention, le droit de prescription doit être vu comme un outil, et non comme une finalité, qui permet de prendre en charge la personne de façon globale et rapide. Le cœur de métier d’une infirmière, c’est le prendre soin.

Depuis 2009, le législateur a apporter des évolutions aux pratiques des auxiliaires médicaux afin de répondre aux problématiques croissantes du vieillissement de la population, de l’augmentation de l’incidence des maladies chroniques et de l’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire. C’est ainsi que la Loi HPST (2009) a permis la mise en œuvre de délégation d’actes médicaux aux infirmiers grâce à des protocoles de coopération et en 2018, les textes réglementaires relatif à l’exercice des infirmiers en pratique avancé sont publiés. Grâce aux protocoles de coopération et à l’avènement de la pratique avancée, les infirmiers français ont vu leurs compétences évoluer et les modalités d’interventions auprès de leurs patients changer. Les objectifs poursuivis sont d’améliorer les parcours de santé des patients et d’optimiser l’offre de soins. Dans cette présentation nous nous attacherons à présenter l’intervention de l’IDE dans le cadre d’un protocole de coopération en soins des plaies versus l’intervention de l’IPA auprès d’un patient porteur de plaie chronique, en présentant tout d’abord le champ d’intervention de chacun, puis en mettant en avant les différences, de façon à clarifier le rôle de chacun